Федеральная служба 
по экологическому, технологическому и атомному надзору 
Забайкальское управление	

Заявление о предоставлении сведений о конкретной лицензии 		
		
Заявитель: 		
Юридическое лицо 		
Полное наименование 			
Сокращенное наименование 
(при наличии) 			
Фирменное наименование 			
Организационно-правовая форма 			
Адрес в пределах местонахождения юридического лица 			
ИНН 		, 		
ОГРН 		, 		
		
Физическое лицо, в том числе индивидуальный предприниматель 		
Ф.И.О., дата рождения 			
Данные документа, удостоверяющего личность 			
Адрес регистрации по месту жительства 
(месту пребывания) 			
ИНН 		, 		
ОГРНИП (при наличии) 		, 		
		
Прошу предоставить выписку из реестра лицензий в отношении лицензии 		
от 	" 		" 		20		г. 	№ 		, 		
предоставленной 			
	(орган, выдавший лицензию) 		
на осуществление следующего вида деятельности: 		
Производство маркшейдерских работ		
Данные: 		
Почтовый адрес 
(при наличии) 			
Телефон 		Факс (при наличии) 			
Адрес электронной почты 
(при наличии) 			
Способ получения документа, подтверждающего предоставление государственной услуги: 		
	Выписка из реестра лицензий: 				
		на бумажном носителе: 			в форме электронного 	
					документа 	
		в лицензирующем органе 				
						
		почтовым отправлением 				
		
(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя) 		
		
				" 		" 		20		г. 		
(подпись) 		(Ф.И.О.) 		(дата)